Xenias feminisierende-GAHT-Leitfaden

Das hier ist ein Erfahrungs- und Wissenbericht von Xenia. Xenia ist nicht deine Ärztin. Es gibt keine Konstellation in der Xenia verantwortlich ist, für Dinge, die dir mit Hormonen passieren. Xenia ist genausowenig deine Anwältin.

Ich sag GAHT wie Geschlechts-affirmierende Hormontherapie (oder wörtlich so auf englisch: Gender affirming hormone therapy), weil (a) das ist, was ich tu und (b) HRT ist streng genommen die Substitution, also das Ersetzen, von Hormonen, die der Körper selbst produziert(e) und das ist nicht, was ich tu. Weitgehend kennen und nutzen den Ausdruck GAHT zu wenige. HRT im Jargon ist völlig okay. Ich versuch’s nur richtig zu machen hier.

GAHT ist ein Ding, das vor allem nicht-binäre und trans Personen tun, um bestimmte körperliche und psychische Veränderungen zu bekommen, die ihnen helfen, sich wohler zu fühlen und durch besseres Passing mehr Sicherheit im Alltag zu bekommen. Menschen tun das schon sehr lange, es gibt Wissenschaft, Behandlungsleitlinien und individuelle Erfahrungen dazu. GAHT ist sicher, zuverlässig und erprobt.

endokrinologische Grundlagen

So ganz prinzipiell von der Idee her haben wir ne ganze Menge Hormone, die irgendwie mit Geschlecht zu tun haben. Für feminisierende GAHT sind für Einnahme relevant: Östrogen, Progesteron und Blocker für Testosteron. Reinspielen an Hormonen tun da weiterhin auch Globuline (also SHBG), Prolaktin, Lutein (LH), Follikel-stimulierendes Hormon (FSH).

Hormone im Körper werden irgendwo produziert, ausgeschüttet und (anderswo) verstoffwechselt. Wenn mehr Hormon ausgeschüttet wird, kann es mehr verstoffwechselt werden. Aber so Körper sind komplexe Konstrukte, weshalb Hormondrüsen meistens nicht einfach irgendwie ausschütten, sondern selbst andere Hormone verstoffwechseln und abhängig davon dann Ausschütten. Klingt kompliziert, aber wir spielen das schnell durch. Hoden produzieren Testosteron, das wird unter anderem an der Hirnanhangdrüse verstoffwechselt. Wenn das passiert, schüttet die wiederum ne ganze Weile weniger bis kein FSH aus. FSH wiederum würde an den Hoden verstoffwechselt, woraufhin dann Testo da rauskommt. Wenn da weniger an der Hirnanhangdrüse ankommt, kommt da wiederum mehr FSH raus und so stellt sich ein Gleichgewicht ein.

Und genau das wollen wir umkrempeln. Das tun wir einerseits, in dem wir da Östrogen reintun. Das wird auch an der Hirnanhangdrüse verstoffwechselt, aber hat für das FSH keine so starken Effekte, sodass das meistens nicht allein ausreichen würd, den ganzen Organismus da umzuswitchen. Da brauch’s dann entweder konservativ Medis/Hormone, wo das besser klappt, oder invasiv nimmst du Hoden operativ raus.

Die Mechanismen zum Blocken gehen entweder über vergleichsweise viel Östrogen, dann nennen wir’s Monotherapie und wenn’s klappt ist cool. Nicht für alle möglich, weil entsprechend hohe Östrogendosen manchmal auch psychisch schwierig sind oder weil der Block-Mechanismus trotzdem nicht ausreichend angesprochen wird. Alternativ in Deutschland üblich ist Cyproteron. Das geht auch an die Hirnanhangdrüse und verhindert FSH effektiver als Östrogen. Oder über Progesteron. Das macht das genauso, nicht ganz so effektiv wie Cypro. Letzte Alternative, teuer und daher in Deutschland unbeliebt von Krankenkassen: GNRH-Analoga also Gonadropin-Releasing-Hormone-Analoga. FSH ist so ein Gonadropin und wenn statt dem GNRH ein Analogon da ist, wird das halt nicht released. Das sind unsere Mechanismen.

Was tut das?

Im Prinzip lösen wir eine Pubertät aus. Brustwachstum. Fettverteilung. Stimmungsschwankungen. Dazu kommt auch: weniger Haarwuchs am Körper, weichere Haut, weichere Haare, Änderungen im sexuellen Empfinden, Schrumpfen von Hoden, leichtes Abknicken vom Penis, Änderungen im Stoffwechsel, Verlust der Fruchtbarkeit, psychische Veränderungen.

Nicht alles davon passiert für alle. Hormone nehmen weil “dann wächst kein Bart mehr” kann ein sehr enttäuschendes Ergebnis nach sich ziehen. Körper sind verschieden. Wichtiger ist, finde ich, zu wissen, was alles drin ist und zu wissen, das könnte passieren.

Andersherum passieren Dinge nicht: Bart wird nicht vollständig durch Hormone verschwinden. Knochen verändern sich wenn überhaupt sehr langsam. Stimmbruch kehrt sich nie um. Wenn das wie Dealbreaker klingt: Wir haben Werkzeuge dafür (Laser, nicht IPL, Laser oder Elektro-Epilation, Logopädie oder anderer Laser, rekonstruktive und plastische Chirurgie).

Grobe Faustregel: Wenn du nach maximal einem halben Jahr mit der GAHT aufhörst, werden keine Änderungen dauerhaft sein. Wenn du später aufhörst, sind auch dauerhafte Veränderungen möglich. Du hast also sehr viel Zeit, bei Unsicherheit über Veränderungen sehr unverbindlich zu testen.

Die Liste an Änderungen, die hier oben steht, ist sehr umfassend aber teilweise auch nicht sehr konkret, etwas konkreter und mit mehr Warnung für: es kann sein, dass das bei dir anders ist. Schweißgeruch verändert sich. Haarlinie holt sich sogenannte Geheimratsecken zurück. Bestimmte Nahrungsmittel werden sehr viel leckerer oder sehr viel ungenießbarer. Sexualität mit dir selbst und anderen funktioniert sehr anders. Stimmungsschwankungen. Neuer Zugang zu Emotionen. Keine Hose passt mehr. Sitzen ist übergangsweise äußerst unbequem. Konsistenz von Spermien und Ejakulat kann sich verändern. Es kann auch sein, dass Untewäsche anfängt an Stellen auszubleichen. Frag im Zweifel einer Person, der du vertraust, die eine Vagina hat, dazu. Manche trans Personen entwickeln auch – trotz konstanter Einnahme einen Zyklus, der ungefähr monatlich abläuft. Der kommt dann ohne Blutung, weil die Anatomie für Menstruation auch fehlt. (Meistens. Voruntersuchung beim Endo vorsehen, diesdas, aber selbst dann wird da in der Regel keine Verbindung nach draußen sein. Intergeschlechtlichkeit ist ein Ding.) Jedenfalls, es kann schon sein, dass sich so ein Ding einstellt, dass bestimmte Wochen wiederkehrend sehr horny, sehr instabil, mit sehr spezifischen Appetit, sehr reizbar, … in Abfolge passiert. Für manche ist das ein Ding, für andere nicht.

Wie tun wir das?

Zwei Schlüsselkonzepte: Regelmäßige Zuführung von Medikamten. Regelmäßige Überprüfung.

Zuerst: Medis. Alle Hormone in dem Kontext bio-identisch. Nicht bio-identische Hormone sind zum Beispiel mit Krebsrisiken korrelliert. Wollen wir nicht. Für Östrogen gibts ein paar Pfade: Injektionen, Pflaster, Gel, Sprays, Tabletten. Trans Personen haben sehr starke Meinungen über die Verabreichungsformen. Es gibt nur zwei Teile, die nicht funktionieren: Sprays. Und Tabletten, wenn man sie schluckt. Sublinguale (also unter Zunge auflösen) Einnahme für Tabletten geht, Gele und Pflaster landen auf der Haut und ziehen da ein. Injektionen werden gespritzt. Üblicherweise von der trans Person selbst. Relevant ist effektive Dosis, die bei dir im Stoffwechsel ankommt, deswegen beobachten. Gute Ergebnisse gehen mit allen Formen.

Gel ist so das Standardding in Deutschland. Dosierflaschen. Draufdrücken kommt n Löffel voll raus. Das wird auf Haut, am besten wo, wo nicht unendlich viele Haare sind, aufgetragen und zieht dann ein. Häufig wird mit super niedrigen Dosen begonnen, aber für nicht super kleine Menschen sind zwei Hübe Gynokadin am Tag alles andere als viel. Dadurch, dass es durch die Haut einziehen will, kann es manchmal hilfreich sein, verschiedene Stellen auszuprobieren, wo das individuell gut funktioniert. Unterarme, Oberarme und Oberschenkel sind häufig. Theoretisch ist die Haut an den Hoden sehr gut darin, Stoffe aufzunehmen, seltener wird es auch auf dem Bauch aufgetragen. Schwierig an Gel kann sein: Es ist alkoholbasis. Es hat eine Konsistenz. Das Zeug trocknet die Haut aus. Es ist schwierig vorherzusagen, wie viel Wirkstoff wirklich einzieht, weil Haut sich eben auch verändern kann. Reste bleiben über Stunden an den Körperstellen und grade Kinder, Haustiere aber auch allgemein andere Menschen mit Körperkontakt können damit kontaminiert werden. Es ist ein losing battle, weil abwaschen heißt auch, dass du am Ende nicht sicher weißt, dass die gleiche Menge verlässlich im Körper ankommen wird. Dadurch, dass es durch die Hautbarriere muss, haben wir bei Verunreinigungen noch eine extra Schutzschicht. Nicht direkt auf Brüste, weil die meisten Tumore Hormonrezeptoren haben und wir keine Tumore füttern wollen.

Die Sache mit den Tabletten ist: Die sind meistens eher niedrig dosiert und häufig zum schlucken ausgelegt. Die schmecken also eher scheiße. Aber, wir haben ja gelernt, unter der Zunge auflösen. Daher liegen die da ne Weile. Aber sie kontaminieren nicht deine Haustiere.

Auch Pflaster sind bisschen speziell. Das sind im Prinzip ovale Aufkleber. Die klebst du auf Haut, sie bleiben da paar Tage. Im Kleber sind auch Hormone, die ziehen durch die Haut ein. Vorteil gegenüber Gel: das Zeug ist nicht außen. Du schmodderst niemand voll. Du hast keine Wartezeit, bis es eingezogen ist, geklebt ist geklebt. Aber: es ist halt Kleber. Nicht alle Haut kommt damit zurecht, Allergien gegen Pflasterkleber sind auch hier ein Problem. Und auf mancher Haut und bei manchen Hobbies halten die auch einfach schlecht. Leute starten mit super kleinen Dosen und Pflastern häufig. Das tut halt dann nicht wirklich was. Unter Pflastern mit 75er Dosis wird kaum wer dauerhaft rauskommen. Oh und: Die Tragezeit ist meistens mit einer halben Woche angegeben. Zwei Stellen auswählen, und jeweils eine Woche drauflassen. Also zum Beispiel dienstags auf dem linken Oberschenkel kleben, dann kommt Freitag per Turnus das andere auf den rechten. Wenn jetzt das vom dienstag da noch weiter klebt, bleibt die Versorgung konstanter. Weniger Schwankung im Östrogen ist oft gar nicht schlecht.

Injektionen sind genau das. Östrogen in einer lustigen mehr oder weniger flüssigen Lösung, die durch eine sterile Nadel in Körper kommt. Je nach Chemie hält das auch bis zu zwei Wochen. Keine Hautbarriere. Überwindung, sich selbst mit einer Nadel zu stechen, ist ein Thema für manche. Und immer ein bisschen Kontakt mit Leuten im Medizinwesen, weil manche Einstichstellen nicht für regelmäßige Injektionen geeignet sind, weil da über Jahre langsam nach und nach Nerven geschädigt werden können. Wichtig, dass man’s weiß und dann richtig macht.

Und dann Blocker. GNRH-Analoga werden auch injiziert, halten mehrere Monate. Progesteron kommt in Kapseln, man kann es nicht verestern, was viele andere Verabreichungsformen erschwert. Auch da gilt: Unter der Zunge auflösen, schmeckt auch scheiße. Es soll auch Leute geben, die sie boofen, also rektal nehmen und dann da über die Schleimhäute dort aufnehmen.

Crypoteron, das ist, was dir in Deutschland in der Regel initial verschrieben wird. Es ist ein Progestin, wirkt also in Teilen wie Progesteron, aber ist andererseits nicht bio-identisch. Dadurch blockt es stärker, aber es tut andere Dinge, die Progesteron sonst tun könnte, weniger. Bei fortgesetzter Einnahme gibt es Risiken für eine bestimmte Form von Hirntumoren. Es gibt eine Lebensgesamtdosis, die als sicher gilt. Konsequenz ist: auf geringe Dosis bestehen (Leute verschreiben das in 50 oder 25, damit kannst n Elefanten kastrieren, 5 reichen völlig, und meistens brauchst es nicht mal täglich. Aber die kleineren Dosis werden nicht mehr hergestellt und es kann sein, dass du erstmal lange eine Apotheke suchen musst, die die selbst produziert) und einen Exit-Plan haben: Umstieg auf Östrogen und Progesteron, Monotherapie, Orchidektomie. Crypoteron geht auch häufig auf die Psyche mit Niedergeschlagenheit und depressiven Verstimmungen. Das ist eine übliche und häufige Nebenwirkung. Wenn sie dich ereilt, spreche das möglichst früh an, um nicht unnötig lange drunter zu leiden.

Progesteron klingt hier vergleichsweise wie eine richtig gute Idee und für viele ist es das, aber: Manche kommen mit Progesteron psychisch sehr schlecht zurecht. Ein bis zwei Jahre nach Beginn von Östrogen abwarten, bis Progesteron dazu genommen wird. Das spiegelt übliche Abstände in der Pubertät auch wieder. Wer kein Testosteron mehr aus Hoden produziert, kann Progesteron auch zyklisch nehmen. Leute tun das ihrerseits, weil Progesteron in cis Frauen auch zyklisch ausgeschüttet wird. Progesteron ist aufgrund seines chemischen Aufbaus bisschen schwierig als Medikament zu verarbeiten. Deswegen gibt es da in entsprechender Dosierung quasi nur als Tabletten, die am besten funktionieren, wenn der Wirkstoff über Schleimhäute aufgenommen wird.

Was nicht wirklich Blocker sind

Es gibt ein paar Medikamente, die gelegentlich als oder wie Testo-Blocker verschrieben oder argumentiert werden. Finastiride blocken bestimmte mit Testosteron verwandte (und bei der Verstoffwechslung von Testo entstehende) Hormone. Manchmal ergänzend hilfreich, aber allein für unsere Zwecke nicht, was wir suchen. Bicalutamid konkurriert mit FSH. Heißt so viel wie: Da wo sonst FSH verstoffwechselt wird, und dadurch Testosteron ausgeschüttet wird, hängt dann Bicu und das tut nichts. Aber: Die Einnahme von Bicalutamid erhöht gleichzeitig die Produktion von FSH. Als alleiniger Blocker nur sehr spezifisch wenn überhaupt ein Ding. Und dann ist da noch Spironolacton. In den USA ist Cyproteron nie zugelassen worden und Spiro quasi der Ersatz. Die anti-androgene Wirkung ist nur eine Nebenwirkung, es sind also sehr hohe Dosen erforderlich, während sich der Wirkstoff primär auf den Wasserhaushalt auswirkt und die Nierenfunktion anregt in anderen Worten: dafür sorgt, dass du häufiger eilig auf Klo musst.

Überprüfung

Bevor du anfängst wäre sehr hilfreich, aber bekommst du nicht super oft, weil Krankenkassen keinen Bock haben, Dinge zu zahlen, zu klären: Gibt es Gerinnungsschwächen? Die sind kein Ausschlussgrund, aber wichtig zu wissen, weil bei hormonellen Umstellungen erhöhte Thromboserisiken bestehen. Besonders, wenn dein Basis-Risiko da erhöht ist, möchtest du das wissen. Und ansonsten alles, was eine inhaltliche Aussage über deinen Hormonstoffwechsel macht. Vielleicht hast du eine Androgenresistenz. Vielleicht produziert dein Körper von sich aus schon super viel Östrogen. Alles, was da vorher abklärbar ist, kann helfen, schneller gute Dosierungen zu finden. Es gibt keine vollständigen Ausschlussgründe.

Die einfachste und zentralste Überprüfung machst du selbst: Fühl ich mich wohl, so wie es ist? Funktionieren diese Veränderungen für mich? Welche Veränderungen passieren gerade? Sowas. Dann: Handwerk: dir wachsen Brüste. Du solltest lernen, die abzutasten, um Tumore oder andere Veränderungen im Gewebe frühzeitig zu erkennen. Eine Gynäkologin bringt dir das im Zweifel bei. Oder das Internet. Es ist nicht schwer, es rettet Leben.

Dann: Laborwerte. Primär: für dich gelten die weiblichen Normbereiche. Auf jeden jeden Fall regelmäßig Werte für Testosteron, Östradiol, Östron, Progesteron, Lutein, FSH, Prolaktin. Anfangs alle zwei bis drei Monate, später ein- oder zweimal im halben Jahr. Testosteron im weiblichen Normbereich ist mehr als null. Leute, die unterstellen, dass Testosteron auf null gedrückt werden soll, reden Unsinn. Wenn dir Energie fehlt, die ganze Kiste aufmachen. Östrogengabe kann sich auf den Eisenstoffwechsel auswirken oder auf die Schilddrüse. Also Blutbild und dazu TSH, FP4, Ferritin, Hb, B-Vitamine, E-Vitamine. Ab 30, bei familiärer Vorgeschichte auch eher: Mammographie zur Früherkennung.

Noch ein Wort zu Krebsrisiken: Leute werden die Statistiken kommunizieren, dass trans Frauen höhere Risiken für Krebserkrankungen haben. Dass du dein Risiko relevant erhöhen würdest. Niemand mag Krebs und deswegen verunsichert das viele. Aber: wenn deine Hormone bio-identisch und nicht oral eingenommen sind, ist dein Risiko dadurch nicht erhöht. Die Wahrheit ist eine andere. Brustgewebe hat immer ein Risiko für Krebserkrankungen. Das Risiko steigt, weil du eben Brustgewebe bekommst. Und es ist nicht höher als bei cis Frauen bei gleichem Brustvolumen. Deswegen: Vorsorge. Im Prinzip das selbe Spiel wie bei Hoden (jaja ich weiß, Männergesundheit™ auch komplett kommuniziert in diesem Land: Hoden kann man selbst tasten, und wenn man seine Hoden kennt, Veränderungen und raue Stellen früh bemerken und professionelle Diagnostik frühzeitig einholen. Und für Brüste ist es das exakt selbe).

Regelmäßig ausreichend umfassend prüfen und checken, dass Dosierungen passen, dass sich da nichts überraschend verändert, dass auch sonst keine gesundheitlichen Probleme ist nicht optional. GAHT ist sicher und wirksam. Risiken sind klein und kontrollierbar. Aber nur, wenn auch kontrolliert wird. Einerseits klappt das nicht allen Praxen immer gut, dass sie Werte oft genug nehmen und dann auch anschauen. Andererseits ist auch völlig unabhängig vom Bezug von Hormonen das alles nicht optional. Ich frage an der Stelle nicht, wo die Hormone herkamen, die du in dich reintust. Ich weiß, dass es nicht immer möglich ist, die aus einer Apotheke rauszutragen. Was ich sage ist: Wenn du GAHT nimmst, ist es wichtig und deine Zuständigkeit, zu schauen, dass deine Werte gut sind. Das heißt nicht, dass du im Keller dein eigenes Labor zum Blutauswerten brauchst. Wenn das dein Ding ist, gönn dir. Es heißt: Ich halte es für absolut notwendig, diese Werte zu kontrollieren und gegebenenfalls nachzusteuern, wenn Hormone genommen werden.

Deutschland

Wir sind hier in Deutschland. Dinge sind geregelt. Beteiligte Stellen haben eigene Interessen. Die Interessen von beteiligten Stellen im Gesundheitswesen sind nicht immer deine. Für GAHT in gesetzlicher Versicherung heißt das:

1. du suchst dir eine gynäkologische, eine urologische oder eine endokrinologische Praxis, die halbwegs unschlimm ist
2. du besorgst dir eine Indikation aus der Psychologie
3. die Indikation geht nach ICD-10. F64.0 G. Und sagt sinngemäß: ja mit Therapie allein wird das nix, aus psychatrischer/psychologischer Sicht sollte Hormontherapie her.
4. die gefundene Praxis bekommt diesen Schrieb, eine Überweisung von deiner hausärztlichen Praxis und sonst nichts
5. die gefundene Praxis verschreibt dir (nach ein bisschen Diagnostik) Hormone auf Kassenrezept
6. du holst deine Hormone in der Apotheke bei üblicher Zuzahlung

Ich buchstabiere das hier durch, weil:

• manche Endo-Praxen anfangen zwei Indikationen zu wollen, aber das ist tinnef
• das Bundessozialgericht sagt (so halb richtig) oh im ICD-11 ist Transsein ja ganz anders, die alten Begründungen für Transition sind nicht mehr wirklich gültig, weswegen Krankenkassen sich gelegentlich weigern Diagnosen nach ICD-11 zu covern
• und genau aus Sorge über Krankenkassen, die sich weigern Rezepte zu zahlen, gehen einige Praxen jetzt auf Privatrezepte, weil sie keinen Bock haben sich mit Krankenkassen zu streiten.

Aber Xenia, das ein Haufen Scheiße? Korrekt.

Mehr lesen?

Es haben schon mehr Leute dazu geschrieben. Leute, denen vielleicht auch deine Ärzt*in zuhört, Xenia aus dem Internet ist nicht so die überzeugende Quelle, hörte ich. Das ist Fachliteratur. Leute drücken sich da sehr anders aus wie ich es tu. Leute verwenden Worte und Begriffe, die ich nicht nutze und andersrum.

• Athanasoulia-Kaspar, Dietrich, Stalla: Transsexualität und Trangender-Medizin – Was jeder Internist wissen sollte. Thieme 2020
• Flütsch: Endokrinologische Behandlung der Geschlechtsdysphorie bei Menschen mit Geschlechtsinkongruenz. Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 2015
• Safer, Tangpricha: Care of the Trangender Patient. Annals of Internal Medicine 2019
• Hembree, Cohen-Kettenis, Gooren, Hannema, Meyer, Hassan, e.a.: Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2017
• Meyer: Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Transidentität: Voraussetzungen und Therapiemanagement. Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 2021
• Deutsch, Amato, Courey, Crane, dickey, Green, Hastings, Hsiao, Karasic, e.a.: Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People. University of California 2016

Manchmal sind Menschen im Medizinwesen unglücklich, wenn sie rausfinden, dass ihre Patientinnen Fachliteratur wie diese lesen. Ob du also schaust, ob du was davon beschaffst und liest und drüber sprichst, bleibt dir überlassen.

Aber Xenia, was mach ich denn jetzt?

1. Nicht auf irgendeine wildfremde Frau im Internet hören
2. Ich hab eine gute Zeit mit Pflastern, außer es hat 40 Grad, weil Schweiß und Pflasterkleber sind nicht so das Traumpaar – für dich kann das ganz anders aussehen
3. Du hast Zeit. Du musst nix morgen entscheiden.
4. Du kannst das auch alles durchspielen und deine Medis einen Monat im Schrank stehen lassen.
5. Du kannst gefahrlos reintesten und hast ein halbes Jahr vollständig reversibel und mehr weitgehend reversibel.
6. Wenn du einen noch unerfüllten Kinderwunsch hast: Sag das den Leuten, die dir Hormone verschreiben, die werden das auch fragen, einfrieren ist ein Ding.
7. Gestehe dir zu, in wechselndem Maße über ein paar Jahre (ja Jahre, Pubertät ist kein Sprint) auch mal einfach instabil und überfordert zu sein. Pubertät macht sowas.
8. Ich kenne null Leute, die sagen: oh ich hätte n Jahr später mit GAHT anfangen sollen.
9. Du musst gar nix. Nur weil dir jemand Hormone gibt, musst du keine Röcke tragen, keine OPs machen, dich nicht schminken und sonst nix. Anders gesagt: Du entscheidest, was du willst und brauchst und was dir gut tut.